Aangifte Ongeval

WSL Lotenhulle vzw

Stamnummer 8591

Breestraat 1 9880 Lotenhulle

BE0418685553

AANGIFTE VAN EEN ONGEVAL

Hoe een ongevallenformulier invullen en verder behandelen ?

 

U kreeg via de club het aangifteformulier van een ongeval, omdat u een ongeval hebt gehad tijdens de training of tijdens een wedstrijd.

Of je kan het downloaden en dubbelzijdig afprinten:

http://www.wsl-lotenhulle.be/Aangifte-ongevallenformulier.pdf

 

Het formulier heeft twee zijden:

→Zijde 1: Medisch getuigschrift:

Laat dit blad volledig door uw arts invullen en ondertekenen:

Let op rubriek 4: Uw arts dient ook het aantal beurten kinesist te vermelden, indien hij kine noodzakelijk acht.

→Zijde 2: Aangifte van ongeval:

1) Vul dit blad zoveel mogelijk zelf in, maar onderteken het niet zelf.

2) Vergeet zeker niet een vignet van uw mutualiteit op het gedeelte “Aangifte van ongeval” te kleven en dit in het gestreepte kadertje.

3) Bezorg UITERLIJK 7 WERKDAGEN na de datum van het ongeval het formulier aan:

Paul Colson of aan iemand van het bestuur.

 

Een ongevallenformulier dat te laat toekomt op de KBVB geeft geen recht meer op een vergoeding.

 

4) De gerechtigd correspondent, zal het gedeelte “Aangifte van ongeval” verder invullen, ondertekenden en naar de KBVB sturen.

 

Daarna:

5) U betaalt zelf vooraf alle kosten (doktershonoraria, geneesmiddelen,…) naar aanleiding van dit ongeval.

6) U verwittigt zelf uw mutualiteit. Zij verzamelen de kosten i.v.m. het ongeval op één samenvattend overzicht.

7) Neem zo nodig fotokopieën.

8) U ontvangt later van de KBVB een schrijven waarop alle aanvaardde voorwaarden van de behandeling staan.

9) Bij genezing moet u uw geneesheer dit blad laten tekenen, en de onkostennota bij uw mutualiteit opvragen.

10) De gerechtigd correspondent stuurt deze documenten op.

11) Na enige tijd ontvangt u via de club de afrekening. Ter info: de KBVB rekent altijd 9,30 EUR dossierkosten aan.